miércoles, 24 de abril de 2013
sábado, 16 de marzo de 2013
contextualización del campo profesional del protésico dental
POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS DE SALUD BUCAL EN ARGENTINA
La Dirección Provincial de Salud Bucal, tiene como objetivo general llegar a los habitantes de la Provincia de Buenos Aires con acciones de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación, sin otra distinción que la que determine su estado de necesidad, con el fin de reestablecer la Salud Bucal y con ello la calidad de vida de la población más vulnerable.
Será de aplicación en los Hospitales Provinciales o Municipales – Centros de Atención Primaria de la Salud (C.A.P.S) – Establecimientos Educativos Estatales y Privados, articulando e integrando Planes o Proyectos con distintas áreas Nacionales, Provinciales o Municipales y con Instituciones y/o Universidades Públicas o Privadas y ONGs.
Los Objetivos específicos son:
Brindar Promoción - Prevención - Atención – Asistencia y Rehabilitación.
Disminuir la incidencia de enfermedades de la cavidad oral.
Establecer distintos niveles de atención, para su mejor resolución.
Reducir las extracciones dentales.
Promover hábitos higiénicos y alimenticios saludables para el cuidado de la Salud Bucal.
Capacitar a Profesionales, Técnicos y Auxiliares.
Apoyar a los Hospitales con la provisión de insumos, instrumental y material, para una adecuada prestación.
Informatizar los servicios Odontológicos de los Hospitales.
Planificar en forma adecuada la asignación de los recursos.
Articular con otras áreas, especialmente con Atención Primaria de la Salud y Materno Infantil, para el desarrollo de tareas programadas que tiendan a disminuir la incidencia de patologías Odontológicas en el binomio madre/hijo.
Elaborar junto con los servicios de los Hospitales, un estudio epidemiológico de la Provincia (CPOD) para establecer un diagnóstico de situación inicial.
Articular con la Dirección de Programas Sanitarios (Programa de Promoción de la Salud Bucal) con el objetivo de planificar trabajos en los Municipios, con los promotores de Salud Bucal.
Actividades:
Realizar con los Municipios el Programa de Prótesis Social.
Coordinar con los Servicios Odontológicos de los Hospitales Provinciales la Prueba Piloto de Implantes Dentales.
Establecer trabajos conjuntos con el Programa de Salud Bucal Materno Infantil y el Programa Materno Infantil, para la atención tanto de la embarazada como de la madre y el hijo.
Implementar el Programa Escolar de Salud Bucal, realizando prácticas Odontológicas preventivas de carácter mínimamente invasivas (Técnica de PRAT) que tiendan a revertir patologías leves o en su etapa inicial. Coordinando acciones con la Facultad de Odontología de la U.N.L.P – la Dirección General de Escuelas – La Dirección Provincial de Atención Primaria de la Salud – La Secretaría de Salud de los Municipios – La Dirección Provincial de Regiones Sanitarias.
Implementar en los distintos Establecimientos de cuidado de ancianos, el Programa de Salud Bucal para Adultos Mayores.
Coordinar con los Municipios, actividades para la fluoración o defluoración del agua de abastecimiento público, hasta alcanzar el nivel óptimo. (Ley Nacional de Fluoración del agua 21172)
Desarrollar actividades de investigación.
Articular con los Hospitales Especializados en Odontología, para la derivación de pacientes con tratamientos específicos.
Especialidades: Ortodoncia, Ortopedia, Cirugía Buco-maxilo-facial.
Coordinar con las Escuelas de Educación Especial de la Provincia, para la atención de los alumnos en el Colegio y con los Móviles, como así la derivación para tratamientos de mayor complejidad.
Realizar Jornadas de Promoción, Prevención y Asistencia de la Salud Bucal en distintos Municipios de la Provincia con los Móviles Odontológicos.
Coordinar con la Secretaría de Deportes de la Provincia, actividades que tiendan a controlar la Salud Bucal de los deportistas en todas sus disciplinas.
Metas:
Lograr que el 80 % de los alumnos de las Escuelas en que se realice el Programa Escolar de Salud Bucal, restablezcan la Salud Bucal e incorporen hábitos higiénicos y alimenticios saludables.
Reducir el 60 % de las extracciones que se realizan en los servicios Odontológicos de los hospitales.
Lograr que el 80 % de los Municipios que no cuenten con el tenor de Flúor suficiente reviertan esta situación.
Autoridades:
Director Provincial de Salud Bucal
Dr. Nestor Chudnovsky
Director de Programas de Salud Bucal
Dr. Mario Calcaterra
La escuela, por ser el ámbito de formación, es el lugar por excelencia para inculcarle a los niños conceptos relacionados con el cuidado de la Salud en general y en especial por ser el área de nuestra competencia todo lo relacionado con Promoción y Prevención de la Salud Bucal, con lo cual estimularíamos hábitos que disminuyan la incidencia de las enfermedades más comunes de la cavidad oral.
La Dirección Provincial de Salud Bucal, tiene como objetivo general llegar a los habitantes de la Provincia de Buenos Aires con acciones de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación, sin otra distinción que la que determine su estado de necesidad, con el fin de reestablecer la Salud Bucal y con ello la calidad de vida de la población más vulnerable.
Será de aplicación en los Hospitales Provinciales o Municipales – Centros de Atención Primaria de la Salud (C.A.P.S) – Establecimientos Educativos Estatales y Privados, articulando e integrando Planes o Proyectos con distintas áreas Nacionales, Provinciales o Municipales y con Instituciones y/o Universidades Públicas o Privadas y ONGs.
Los Objetivos específicos son:
Brindar Promoción - Prevención - Atención – Asistencia y Rehabilitación.
Disminuir la incidencia de enfermedades de la cavidad oral.
Establecer distintos niveles de atención, para su mejor resolución.
Reducir las extracciones dentales.
Promover hábitos higiénicos y alimenticios saludables para el cuidado de la Salud Bucal.
Capacitar a Profesionales, Técnicos y Auxiliares.
Apoyar a los Hospitales con la provisión de insumos, instrumental y material, para una adecuada prestación.
Informatizar los servicios Odontológicos de los Hospitales.
Planificar en forma adecuada la asignación de los recursos.
Articular con otras áreas, especialmente con Atención Primaria de la Salud y Materno Infantil, para el desarrollo de tareas programadas que tiendan a disminuir la incidencia de patologías Odontológicas en el binomio madre/hijo.
Elaborar junto con los servicios de los Hospitales, un estudio epidemiológico de la Provincia (CPOD) para establecer un diagnóstico de situación inicial.
Articular con la Dirección de Programas Sanitarios (Programa de Promoción de la Salud Bucal) con el objetivo de planificar trabajos en los Municipios, con los promotores de Salud Bucal.
Actividades:
Realizar con los Municipios el Programa de Prótesis Social.
Coordinar con los Servicios Odontológicos de los Hospitales Provinciales la Prueba Piloto de Implantes Dentales.
Establecer trabajos conjuntos con el Programa de Salud Bucal Materno Infantil y el Programa Materno Infantil, para la atención tanto de la embarazada como de la madre y el hijo.
Implementar el Programa Escolar de Salud Bucal, realizando prácticas Odontológicas preventivas de carácter mínimamente invasivas (Técnica de PRAT) que tiendan a revertir patologías leves o en su etapa inicial. Coordinando acciones con la Facultad de Odontología de la U.N.L.P – la Dirección General de Escuelas – La Dirección Provincial de Atención Primaria de la Salud – La Secretaría de Salud de los Municipios – La Dirección Provincial de Regiones Sanitarias.
Implementar en los distintos Establecimientos de cuidado de ancianos, el Programa de Salud Bucal para Adultos Mayores.
Coordinar con los Municipios, actividades para la fluoración o defluoración del agua de abastecimiento público, hasta alcanzar el nivel óptimo. (Ley Nacional de Fluoración del agua 21172)
Desarrollar actividades de investigación.
Articular con los Hospitales Especializados en Odontología, para la derivación de pacientes con tratamientos específicos.
Especialidades: Ortodoncia, Ortopedia, Cirugía Buco-maxilo-facial.
Coordinar con las Escuelas de Educación Especial de la Provincia, para la atención de los alumnos en el Colegio y con los Móviles, como así la derivación para tratamientos de mayor complejidad.
Realizar Jornadas de Promoción, Prevención y Asistencia de la Salud Bucal en distintos Municipios de la Provincia con los Móviles Odontológicos.
Coordinar con la Secretaría de Deportes de la Provincia, actividades que tiendan a controlar la Salud Bucal de los deportistas en todas sus disciplinas.
Metas:
Lograr que el 80 % de los alumnos de las Escuelas en que se realice el Programa Escolar de Salud Bucal, restablezcan la Salud Bucal e incorporen hábitos higiénicos y alimenticios saludables.
Reducir el 60 % de las extracciones que se realizan en los servicios Odontológicos de los hospitales.
Lograr que el 80 % de los Municipios que no cuenten con el tenor de Flúor suficiente reviertan esta situación.
Autoridades:
Director Provincial de Salud Bucal
Dr. Nestor Chudnovsky
Director de Programas de Salud Bucal
Dr. Mario Calcaterra
PROGRAMA DE
EDUCACIÓN PARA LA SALUD BUCAL EN ESCUELAS
La escuela, por ser el ámbito de formación, es el lugar por excelencia para inculcarle a los niños conceptos relacionados con el cuidado de la Salud en general y en especial por ser el área de nuestra competencia todo lo relacionado con Promoción y Prevención de la Salud Bucal, con lo cual estimularíamos hábitos que disminuyan la incidencia de las enfermedades más comunes de la cavidad oral.
OBJETIVO
GENERAL:
Lograr, a través de la Promoción, Prevención y Asistencia, un adecuado estado de Salud bucodental en la población Escolar.
Lograr, a través de la Promoción, Prevención y Asistencia, un adecuado estado de Salud bucodental en la población Escolar.
OBJETIVOS
ESPECIFICOS:
Trabajar en educación para la Salud Bucal, dentro de un ámbito ideal como es la escuela.
Integrar al personal de Educación, Facultad de Odontología, Centros de Salud y Dirección de Atención Primaria de la Salud.
Reducir factores de riesgo asociados a la Salud Bucal.
Mejorar el conocimiento, referido a Prevención de la Salud Bucal.
Desarrollar comportamientos para un adecuado cuidado de la cavidad oral. (incluir tejidos blandos)
Trabajar en educación para la Salud Bucal, dentro de un ámbito ideal como es la escuela.
Integrar al personal de Educación, Facultad de Odontología, Centros de Salud y Dirección de Atención Primaria de la Salud.
Reducir factores de riesgo asociados a la Salud Bucal.
Mejorar el conocimiento, referido a Prevención de la Salud Bucal.
Desarrollar comportamientos para un adecuado cuidado de la cavidad oral. (incluir tejidos blandos)
ACTIVIDADES:
Selección de
una Región Sanitaria, para realizar una prueba piloto del Programa.
Entrevista a
funcionarios de la Dirección General de Escuelas, con el objetivo de acceder a
información de los Establecimientos de nivel inicial y primario básico
existentes en la Región seleccionada, su ubicación, los recursos con los que
cuenta, sus autoridades, cantidad de docentes, cantidad de alumnos en cada
nivel, la existencia o no de comedor escolar y con quien contactarnos.
Elaboración
de una base de datos, con la información otorgada por Educación. (ubicación de
establecimientos escolares)
Reunión con
docentes de la Cátedra de Odontología Preventiva y Social de la Facultad de
Odontología de la Universidad Nacional de La Plata y funcionarios del área de
Salud de los Municipios, con el fin de armar un grupo de trabajo para realizar
Educación para la Salud en las escuelas.
Elección de
colegios a trabajar con el Programa, siendo prioridad escuelas rurales (por ser
estas las más vulnerables) con presencia de comedor escolar y ubicados
preferentemente en la periferia. (La prueba piloto se realizará en dos Colegios
por Municipio)
Presentación
de los integrantes del Programa en las distintas escuelas, para explicar el
Programa, su propósito y metas en el nivel escolar.
Realizar
talleres con profesionales de distintas áreas (interconsultas) para abordar
temas relacionados con el desarrollo y evolución del Programa.
Cuestionarios
para docentes, padres y alumnos.
Pedido de
autorización a los padres o tutores para la atención de los niños.
Visita a los
Centros de Salud de la Región seleccionada y reunión con los Odontólogos del
lugar, para comentar el Programa y coordinar los trabajos a realizar. (Buscamos
el apoyo y compromiso de los profesionales de los Centros de Salud, por casos
de tratamientos de mayor complejidad)
Establecer
contactos con el Hospital de la zona u Hospitales Especializados en Odontología
de la Provincia para tratamientos del tercer nivel de complejidad. (Hospital
Zonal Especializado de Odontología y Ortodoncia “Dr. Juan U. Carrea” - Hospital
Zonal Especializado en Odontología Infantil “Dr. Adolfo M. Bollini” - Hospital
Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría “Sor María Ludovica”
ACCIONES A
REALIZAR:
Atención de
los alumnos, para motivación y resolver patologías básicas de baja complejidad.
Prevención:
Fichado, enseñanza de cepillado, uso de hilo dental, control de placa
bacteriana, distintas aplicaciones de flúor, control de dieta, etc.
Asistencia:
Operatoria (técnica Prat) selladores de fosas y fisuras, inspección de tejidos
blandos, etc.
Charlas
educativas motivadoras, dirigidas a profesores y padres que deseen acudir,
sobre medidas de Salud Bucal dictadas por Odontólogos de la Dirección
Provincial de Salud Bucal. Asesoramiento sobre los establecimientos cercanos
(Hospitales y Centros de Salud) que cuentan con Servicio de Odontología para la
atención pediátrica y adulta.
Charlas
didácticas con alumnos de jardín de infantes, primer, segundo y tercer ciclo.
Juegos, cuentos y obras de teatro elaboradas por el personal de la Dirección de
Salud Bucal y los alumnos de la Cátedra de Odontología Preventiva y Social de
la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata. Temas:
conductas y hábitos dirigidos a lograr una correcta Salud buco dental.
Entrega del
material preventivo a los niños participantes en el Programa.
Derivación
de tratamientos de urgencias.
RECURSOS
HUMANOS:
Profesionales
pertenecientes a la Dirección Provincial de Salud Bucal, del Ministerio de
Salud de la Provincia de Buenos Aires.
Profesionales y alumnos de la Cátedra de Odontología Preventiva y Social de Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata.
Profesionales de los Centros de Salud Municipales.
Profesionales y alumnos de la Cátedra de Odontología Preventiva y Social de Facultad de Odontología de la Universidad Nacional de La Plata.
Profesionales de los Centros de Salud Municipales.
RECURSOS
MATERIALES:
- Láminas demostrativas
- Folletos
- Juegos y cuentos
- Macromodelos
- Cepillos Dentales (kits de
higiene bucal de la Empresa Colgate)
- Fichas odontológicas
- Instrumental e insumos
destinados a la técnica PRAT: Juegos clínicos - Instrumental específico.
RECURSOS
FINANCIEROS:
Gastos
destinados al personal (Movilidad)
Provisión de materiales, instrumental e insumos.
Provisión de materiales, instrumental e insumos.
EVALUACION:
INICIAL O DE
DIAGNÓSTICO: Por medio de un cuestionario dirigido a docentes y alumnos,
evaluaremos necesidades en Salud bucal.
DE PROCESO: Evaluaciones parciales a través del cuestionario usado en el inicio, con el objetivo de analizar los cambios de hábitos y conductas a lo largo del programa.
DE RESULTADOS O FINAL: A través de una inspección clínica de la boca del niño y un cuestionario, evaluaremos el resultado del Programa.
DE PROCESO: Evaluaciones parciales a través del cuestionario usado en el inicio, con el objetivo de analizar los cambios de hábitos y conductas a lo largo del programa.
DE RESULTADOS O FINAL: A través de una inspección clínica de la boca del niño y un cuestionario, evaluaremos el resultado del Programa.
PROGRAMA DE
SALUD BUCAL EN ADULTOS MAYORES
En los
últimos años, se observa a nivel mundial una tendencia sostenida de incremento
de la expectativa de vida al nacer y un aumento porcentual de la población
mayor de 60 años. Las causas fundamentales de este incremento están dadas,
entre otros, por las migraciones, descenso de natalidad y el mejoramiento de la
atención médica.
La Salud Bucodental no puede separarse de la salud general. Se sabe que los desordenes orales, tienen un profundo impacto en la calidad de vida del adulto mayor, ya que influyen en su salud física, en la capacidad de deglución de comer y hablar; en su salud mental al influir en la autoimagen y en el rol social.
La Salud Bucodental no puede separarse de la salud general. Se sabe que los desordenes orales, tienen un profundo impacto en la calidad de vida del adulto mayor, ya que influyen en su salud física, en la capacidad de deglución de comer y hablar; en su salud mental al influir en la autoimagen y en el rol social.
No
olvidemos que nuestra boca es una parte integrada en nuestro organismo y cuando
aparece una enfermedad en ella se pueden originar alteraciones en otras zonas o
áreas de la salud general del adulto mayor.
OBJETIVOS DE LA GUIA:
OBJETIVOS DE LA GUIA:
• Dar
recomendaciones sobre el tratamiento de la caries dental, enfermedad
periodontal y desdentamiento parcial o total en adultos mayores de 60 años.
• Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
• Creación de políticas públicas activas respecto del cuidado de los adultos mayores, con una importante participación de la comunidad.
• Identificar los factores de riesgos para la Salud bucal, desarrollando planes para el cuidado de la higiene bucal.
• Mejorar la calidad de vida de los adultos mayores.
• Creación de políticas públicas activas respecto del cuidado de los adultos mayores, con una importante participación de la comunidad.
• Identificar los factores de riesgos para la Salud bucal, desarrollando planes para el cuidado de la higiene bucal.
FACTORES QUE
LLEVAN A MENOR ATENCION ODONTOLÓGICA EN ADULTOS MAYORES
- El temor y
ansiedad, posiblemente basados en una experiencia displacentera en la juventud,
relacionadas con el tratamiento bucodental, más sí requiere una intervención
aunque sea pequeña.
- Una baja percepción de sus necesidades, tanto preventivas como de tratamiento bucodental por parte del adulto mayor y sus familiares.
- Falta de información y asesoramiento, con ideas erróneas sobre los tratamientos.
- El costo elevado del tratamiento bucodental, ya que es en su mayoría de carácter privado, teniendo en cuenta los escasos medios económicos de muchos adultos mayores.
- Dificultades de acceso a los servicios odontológicos, con falta de condiciones de accesibilidad de la consulta como sillas con asientos algo más elevados, apoyabrazos y tacos de goma para evitar deslizamientos, pasillos con pasamanos, así como falta de accesibilidad a aquellos enfermos incapacitados en sus domicilios o en áreas rurales.
- Una baja percepción de sus necesidades, tanto preventivas como de tratamiento bucodental por parte del adulto mayor y sus familiares.
- Falta de información y asesoramiento, con ideas erróneas sobre los tratamientos.
- El costo elevado del tratamiento bucodental, ya que es en su mayoría de carácter privado, teniendo en cuenta los escasos medios económicos de muchos adultos mayores.
- Dificultades de acceso a los servicios odontológicos, con falta de condiciones de accesibilidad de la consulta como sillas con asientos algo más elevados, apoyabrazos y tacos de goma para evitar deslizamientos, pasillos con pasamanos, así como falta de accesibilidad a aquellos enfermos incapacitados en sus domicilios o en áreas rurales.
Examen de
Salud
Todo
paciente adulto mayor de 60 años que ingresa a tratamiento debe recibir un
examen de salud bucal con todos sus componentes.
El Odontogeriatra deberá planificar su atención en base a un conocimiento de su paciente y esto se lograra con la confección de una minuciosa historia clínica en donde no solo consten los aspectos médicos y odontológicos, sino también sus vivencias y experiencias anteriores y todo lo que nos manifieste. De ahí surgirán las respuestas que orientaran al profesional hacia un plan de tratamiento personalizado, adecuado a las necesidades de ese individuo en particular. De esa manera podremos brindarles a los pacientes lo que ellas necesitan.
Conocer al paciente implica conocerlo como persona integra, esto es físico, emocional, afectivo, intelectual y socialmente. Para una optima relación Odontólogo- paciente, relación que debiera ser de mutua participación y que la respuesta, por parte de él, será mas favorable cuanto mas se sienta involucrado en su propio tratamiento.
Es necesario que la historia clínica incluya los datos del grupo familiar como los del Médico de cabecera, ya que estos pacientes suelen presentar una sintomatología que pueden confundir al Odontólogo. De esta manera quedan registradas las personas a quienes se deberá recurrir en caso de necesidad.
Es conveniente que la primera entrevista se lleve a cabo con un familiar, pues muchos de ellos tienen problemas de memoria y no recuerdan algunos aspectos que son importantes para nosotros.
En esta etapa de la atención se solicitarán los exámenes complementarios que sean necesarios: exámenes de Laboratorio, Radiografías, etc.
El Odontogeriatra deberá planificar su atención en base a un conocimiento de su paciente y esto se lograra con la confección de una minuciosa historia clínica en donde no solo consten los aspectos médicos y odontológicos, sino también sus vivencias y experiencias anteriores y todo lo que nos manifieste. De ahí surgirán las respuestas que orientaran al profesional hacia un plan de tratamiento personalizado, adecuado a las necesidades de ese individuo en particular. De esa manera podremos brindarles a los pacientes lo que ellas necesitan.
Conocer al paciente implica conocerlo como persona integra, esto es físico, emocional, afectivo, intelectual y socialmente. Para una optima relación Odontólogo- paciente, relación que debiera ser de mutua participación y que la respuesta, por parte de él, será mas favorable cuanto mas se sienta involucrado en su propio tratamiento.
Es necesario que la historia clínica incluya los datos del grupo familiar como los del Médico de cabecera, ya que estos pacientes suelen presentar una sintomatología que pueden confundir al Odontólogo. De esta manera quedan registradas las personas a quienes se deberá recurrir en caso de necesidad.
Es conveniente que la primera entrevista se lleve a cabo con un familiar, pues muchos de ellos tienen problemas de memoria y no recuerdan algunos aspectos que son importantes para nosotros.
En esta etapa de la atención se solicitarán los exámenes complementarios que sean necesarios: exámenes de Laboratorio, Radiografías, etc.
Objetivos:
• Obtener
los antecedentes personales y familiares del paciente, necesarios para un
correcto diagnóstico. Conocer la naturaleza exacta de todos los medicamentos
que esta tomando, datos que deben considerarse al plantear el tratamiento.
• Realizar un completo examen bucal, examen de los ganglios linfáticos, piso de boca, lengua y orofaringe.
• Determinar las características de la oclusión
• Obtener indicadores odontológicos de caries y de enfermedades gingivales y periodontales.
• Enseñar una correcta técnica de higiene bucal.
• Enseñar y/o reforzar hábitos alimentarios.
• Establecer un diagnóstico integral de salud bucal.
• Realizar derivaciones (interconsulta)
Entre algunas de las principales enfermedades sistémicas que pueden tener efectos locales en la boca, figuran:
- Diabetes: Aproximadamente la padece entre el 15 - 20 % de la población mayor de 65 años y por orden de prevalencia es la sexta enfermedad crónica más frecuente. Los diabéticos que no están compensados tienen más afecciones severas de la cavidad bucal; en tanto que los compensados tienen la misma frecuencia que los no diabéticos. La manifestación más común en los diabéticos es la enfermedad periodontal.
- Enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis: Las enfermedades hepáticas representan la novena causa de muerte en la población de 65 a 74 años. Los ancianos son susceptibles de presentar obstrucciones del tracto biliar. Existe una disminución del gusto y del olfato en los pacientes con cirrosis hepática, que puede influir en la nutrición de éstos. En la cirrosis alcohólica se ha descrito disfunción de la glándula parótida.
La disminución de los factores hemostáticos y la mala absorción de vitamina R producen prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, que ocasiona hemorragias con facilidad tras procedimientos quirúrgicos, o con la presencia de gingivitis y enfermedades periodontales.
- Artritis: Es una afección muy frecuente, ya que cerca del 50 % de los ancianos la padece. La causa más común de dolor es el articular secundario, también puede afectar la articulación temporomandibular.
La degeneración articular puede producir un dolor único bilateral directamente sobre el cóndilo, que disminuye el movimiento y provoca dolor a la masticación. Se recomienda un manejo conservador y tratamiento para el dolor.
La artritis reumatoidea también puede afectar la articulación temporomandibular. Produce dolor al masticar y limitación para abrir la boca. Los ancianos son más susceptibles a desarrollar enfermedades periodontales.
Enfermedades actuales o pasadas a tener en cuenta durante el tratamiento odontológico
- Hipertensión arterial: Corresponde a una elevación de la presión arterial media, resultante del incremento de la resistencia arterial periférica. Produce complicaciones cardiacas, renales, retinianas y cerebrovasculares. Su etiología es el estrés y la arteriosclerosis.
Consideraciones odontológicas:
- Realizar una adecuada historia clínica, no solo en cuanto al diagnóstico de la hipertensión, sino también al lugar, la frecuencia y el cumplimiento de los controles médicos, fármacos prescriptos y sus dosis.
- Citar a los pacientes preferentemente de mañana, pues aun no se encuentran estresados por sus actividades cotidianas y registrar la presión arterial mínima antes de iniciar la sesión.
• Realizar un completo examen bucal, examen de los ganglios linfáticos, piso de boca, lengua y orofaringe.
• Determinar las características de la oclusión
• Obtener indicadores odontológicos de caries y de enfermedades gingivales y periodontales.
• Enseñar una correcta técnica de higiene bucal.
• Enseñar y/o reforzar hábitos alimentarios.
• Establecer un diagnóstico integral de salud bucal.
• Realizar derivaciones (interconsulta)
Entre algunas de las principales enfermedades sistémicas que pueden tener efectos locales en la boca, figuran:
- Diabetes: Aproximadamente la padece entre el 15 - 20 % de la población mayor de 65 años y por orden de prevalencia es la sexta enfermedad crónica más frecuente. Los diabéticos que no están compensados tienen más afecciones severas de la cavidad bucal; en tanto que los compensados tienen la misma frecuencia que los no diabéticos. La manifestación más común en los diabéticos es la enfermedad periodontal.
- Enfermedades hepáticas crónicas y cirrosis: Las enfermedades hepáticas representan la novena causa de muerte en la población de 65 a 74 años. Los ancianos son susceptibles de presentar obstrucciones del tracto biliar. Existe una disminución del gusto y del olfato en los pacientes con cirrosis hepática, que puede influir en la nutrición de éstos. En la cirrosis alcohólica se ha descrito disfunción de la glándula parótida.
La disminución de los factores hemostáticos y la mala absorción de vitamina R producen prolongación del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina, que ocasiona hemorragias con facilidad tras procedimientos quirúrgicos, o con la presencia de gingivitis y enfermedades periodontales.
- Artritis: Es una afección muy frecuente, ya que cerca del 50 % de los ancianos la padece. La causa más común de dolor es el articular secundario, también puede afectar la articulación temporomandibular.
La degeneración articular puede producir un dolor único bilateral directamente sobre el cóndilo, que disminuye el movimiento y provoca dolor a la masticación. Se recomienda un manejo conservador y tratamiento para el dolor.
La artritis reumatoidea también puede afectar la articulación temporomandibular. Produce dolor al masticar y limitación para abrir la boca. Los ancianos son más susceptibles a desarrollar enfermedades periodontales.
Enfermedades actuales o pasadas a tener en cuenta durante el tratamiento odontológico
- Hipertensión arterial: Corresponde a una elevación de la presión arterial media, resultante del incremento de la resistencia arterial periférica. Produce complicaciones cardiacas, renales, retinianas y cerebrovasculares. Su etiología es el estrés y la arteriosclerosis.
Consideraciones odontológicas:
- Realizar una adecuada historia clínica, no solo en cuanto al diagnóstico de la hipertensión, sino también al lugar, la frecuencia y el cumplimiento de los controles médicos, fármacos prescriptos y sus dosis.
- Citar a los pacientes preferentemente de mañana, pues aun no se encuentran estresados por sus actividades cotidianas y registrar la presión arterial mínima antes de iniciar la sesión.
- Si el
paciente esta siendo tratado con vasodilatadores, puede sufrir hipotensión
postural, por lo que se debe cambiar lentamente de posición, para evitar una
posible lipotimia.
- Para
asegurar una profundidad anestésica adecuada que evitara el dolor, se
recomienda usar anestesia local con epinefrina 1:100.000 no más de tres
anestubos por sesión y siempre aspirar antes de inyectar.
- Los hilos
retractores con vasoconstrictor, pueden elevar rápida la PAM
-
Enfermedades cardiovasculares: arritmia, infarto de miocardio, cardiopatía
valvular.
Consideraciones odontológicas:
- Es vital
la interconsulta al Médico tratante para conocer la situación actual del
paciente y solicitar autorización para la atención odontológica.
- Estos
pacientes suelen estar con terapia de anticoagulantes, por lo cual es necesario
consultar al Médico la oportunidad y días de suspensión del medicamento en caso
de intervención quirúrgica.
-
Prevención de una Endocarditis Bacteriana producida por bacterias provenientes
de la cavidad bucal, como el Streptococo A hemolítico, el lactobacilos, etc. Se
recomienda realizar profilaxis antibiótica en caso de prótesis valvulares,
historia de Endocarditis Bacteriana, malformaciones cardíacas congénitas,
reumatismo. Dosis: 2 g. de Amoxicilina, 1 hora antes de la atención
odontológica; en el caso de pacientes alérgicos a los antibióticos beta
lactámicos, se recomienda 600 mg. Eritromicina, también1 hora antes de la
atención.
- Programar
las sesiones clínicas en la mañana, evitando procedimientos prolongados.
- Si se trata de un paciente ansioso se puede prescribir un ansiolítico, aún así, es conveniente controlar los signos vitales durante la sesión.
- Se recomienda usar anestesia local con epinefrina 1:100.000 no más de tres tubos por sesión.
- Nunca se debe usar hilo retractor con astringente.
- Si el paciente es portador de un marcapaso, se debe evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar eléctricos.
- Es recomendable pedir al paciente que lleve consigo sus medicamentos.
- En pacientes con infarto de miocardio se recomienda postergar tres meses los procedimientos quirúrgicos dentales de ser posible, y utilizar anticoagulantes en caso que sea necesario para evitar una hemorragia post- extracción.
- Si se trata de un paciente ansioso se puede prescribir un ansiolítico, aún así, es conveniente controlar los signos vitales durante la sesión.
- Se recomienda usar anestesia local con epinefrina 1:100.000 no más de tres tubos por sesión.
- Nunca se debe usar hilo retractor con astringente.
- Si el paciente es portador de un marcapaso, se debe evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar eléctricos.
- Es recomendable pedir al paciente que lleve consigo sus medicamentos.
- En pacientes con infarto de miocardio se recomienda postergar tres meses los procedimientos quirúrgicos dentales de ser posible, y utilizar anticoagulantes en caso que sea necesario para evitar una hemorragia post- extracción.
- Accidentes
vasculares encefálicos:
Las
principales causas de AVE son: insuficiencia cerebral, infarto cerebral,
hemorragia. Los medicamentos usados en el tratamiento de las secuelas del AVE
pueden producir diuresis y xerostomía (fármacos hipotensores) y diátesis
hemorrágicas (Anticoagulantes)
Consideraciones
Odontológicas:
-
Interconsultar al Médico tratante para conocer el estado actual del paciente e
intentar modificar el esquema de medicamentos que causan xerostomía.
- Previo a la atención odontológica es necesario controlar el tiempo de protrombina.
- Si el paciente se encuentra particularmente tenso, administrar un ansiolítico puede ser una buena alternativa.
- Durante la sesión clínica se recomienda el monitoreo de los signos vitales. Idealmente, el paciente debe llevar sus medicamentos consigo por si fueran requeridos en una situación de emergencia.
- Previo a la atención odontológica es necesario controlar el tiempo de protrombina.
- Si el paciente se encuentra particularmente tenso, administrar un ansiolítico puede ser una buena alternativa.
- Durante la sesión clínica se recomienda el monitoreo de los signos vitales. Idealmente, el paciente debe llevar sus medicamentos consigo por si fueran requeridos en una situación de emergencia.
-
Enfermedades Renales
En los
adultos mayores se produce esclerosis de glomérulos, por lo tanto una
disminución en la tasa de filtración glomerular, disminución de la masa renal,
disminución del flujo sanguíneo renal, frente a cambios homeostáticos. Como
consecuencia se debe ajustar la dosis de numerosos medicamentos que se excretan
por el riñón.
Las causas más recuentes de Insuficiencia Renal Crónica en los ancianos son
nefroangioesclerosis, diabetes, amiloidosis e ingesta continua de AINE’s.
Las causas más recuentes de Insuficiencia Renal Crónica en los ancianos son
nefroangioesclerosis, diabetes, amiloidosis e ingesta continua de AINE’s.
Consideraciones Odontológicas:
- Antes de
la atención odontológica se debe conocer el tiempo de protrombina y durante la
sesión clínica se recomienda controlar la PAM
- Los procedimientos quirúrgicos se deben realizar con una técnica depurada que disminuya el riesgo de hemorragia.
- Es importante recordar los fármacos nefrotóxicos de uso habitual en odontología: Tetraciclinas, Aciclovir, AINE’s, Aspirina, Ketoconazol, Anfotericina B y Paracetamol. Ante cualquier duda con respecto a la prescripción de medicamentos es preferible consultar con el médico tratante.
- En caso de pacientes dializados se recomienda organizar las citaciones para el día siguiente de las diálisis, evitando medir PAM e inyección de fármacos en el brazo que porta la derivación.
- En caso de intervenciones quirúrgicas, consultar con el médico tratante la indicación de antibióticos, con el fin de controlar el riesgo de EBSA
- Los procedimientos quirúrgicos se deben realizar con una técnica depurada que disminuya el riesgo de hemorragia.
- Es importante recordar los fármacos nefrotóxicos de uso habitual en odontología: Tetraciclinas, Aciclovir, AINE’s, Aspirina, Ketoconazol, Anfotericina B y Paracetamol. Ante cualquier duda con respecto a la prescripción de medicamentos es preferible consultar con el médico tratante.
- En caso de pacientes dializados se recomienda organizar las citaciones para el día siguiente de las diálisis, evitando medir PAM e inyección de fármacos en el brazo que porta la derivación.
- En caso de intervenciones quirúrgicas, consultar con el médico tratante la indicación de antibióticos, con el fin de controlar el riesgo de EBSA
- I
nmunosupresión (Transplante de Órganos)
Un paciente
a ser transplantado debe:
- Someterse a un examen radiográfico dental completo, para asegurarse de tratar todas las infecciones, tanto de origen pulpar como periodontal.
- Ser instruido en procedimientos de higiene bucal, con cepillos suaves, pastas dentales de bajo índice de abrasividad y colutorios sin alcohol en su formulación, ya que sus mucosas se verán alteradas por el uso de fármacos de por vida.
- Se debe realizar mantención periodontal en forma continua, y tratamiento mientras espera su transplante.
Los pacientes transplantados suelen estar bajo terapia de inmunosupresión con Ciclosporina y/o corticoides. La inmunodepresión incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones, por lo cual, para realizar procedimientos odontológicos invasivos se requiere profilaxis antibiótica. Desde el punto de vista periodontal es necesario recordar que la Ciclosporina produce hiperplasia gingival en un alto porcentaje de pacientes, por lo cual se debe extremar las medidas de control de placa bacteriana.
- Someterse a un examen radiográfico dental completo, para asegurarse de tratar todas las infecciones, tanto de origen pulpar como periodontal.
- Ser instruido en procedimientos de higiene bucal, con cepillos suaves, pastas dentales de bajo índice de abrasividad y colutorios sin alcohol en su formulación, ya que sus mucosas se verán alteradas por el uso de fármacos de por vida.
- Se debe realizar mantención periodontal en forma continua, y tratamiento mientras espera su transplante.
Los pacientes transplantados suelen estar bajo terapia de inmunosupresión con Ciclosporina y/o corticoides. La inmunodepresión incrementa el riesgo de infección u otras complicaciones, por lo cual, para realizar procedimientos odontológicos invasivos se requiere profilaxis antibiótica. Desde el punto de vista periodontal es necesario recordar que la Ciclosporina produce hiperplasia gingival en un alto porcentaje de pacientes, por lo cual se debe extremar las medidas de control de placa bacteriana.
-
Inmunosupresión (Tratamiento Oncológico)
La
Radioterapia tiene diversos efectos sobre los tejidos normales.
En el hueso se produce una disminución del número de osteoblastos y osteocitos; además alteraciones vasculares con disminución del flujo sanguíneo; en las mucosas ocurre atrofia y alteraciones vasculares; en las glándulas salivales, se produce atrofia de los acinos glandulares, alteraciones vasculares y fibrosis.
Además, algunos sujetos presentan una pérdida transitoria del gusto, que se recupera 3 a 4 meses después de terminado el tratamiento.
La Osteoradionecrosis es una complicación de la radioterapia. Para prevenir su aparición se debe preparar al paciente, antes de iniciar la radioterapia, eliminando todos los focos de infección, realizando tratamiento periodontal si lo requiere, e instruyendo al paciente sobre los procedimientos de higiene bucal. Una vez iniciada la radioterapia se debe evitar cualquier traumatismo de la mucosa. El tratamiento de la Osteoradionecrosis consiste en profilaxis con 2gr. de Amoxicilina, 1 hora antes de la atención, irrigación del hueso afectado con suero fisiológico, y en casos extremos, resección quirúrgica del hueso.
Igualmente, la Quimioterapia significa una serie de riesgos para el paciente por sus efectos sobre los tejidos bucales normales. Puede ocurrir mucositis, xerostomía reversible, a diferencia de la producida por la radioterapia, desórdenes de las ATM’s por el bruxismo de los pacientes producto del estrés; e infecciones virales (CMV) bacterianas y fúngicas (Cándida)
- Antes de comenzar la quimioterapia se debe eliminar todas las infecciones, tratar las caries superficiales, trepanar los dientes con caries profundas y tratar la enfermedad periodontal.
- Es necesario instruir una técnica de cepillado adecuada (mínimo traumatismo a la encía) con un cepillo blando y pastas no abrasivas, con alto contenido de flúor para controlar la aparición de caries.
- Se recomienda colutorios con principios activos que efectivamente participen en el control de la placa bacteriana, como clorhexidina en formulaciones no irritantes; es decir, sin alcohol.
- Durante la quimioterapia, sólo realizar alivio sintomático de la mucositis y la xerostomía y controlar hemorragias espontáneas con gasa, apósitos periodontales o protectores.
- Consultar con el oncólogo ante cualquier intervención dental invasiva, para las cuales se recomienda profilaxis antibiótica si el recuento de leucocitos es <2000/mm3.
- Se debe evitar la anestesia general en caso de anemia grave.
- Después de la quimioterapia, es necesario controlar al paciente hasta que desaparezcan todos los efectos secundarios del tratamiento.
En el hueso se produce una disminución del número de osteoblastos y osteocitos; además alteraciones vasculares con disminución del flujo sanguíneo; en las mucosas ocurre atrofia y alteraciones vasculares; en las glándulas salivales, se produce atrofia de los acinos glandulares, alteraciones vasculares y fibrosis.
Además, algunos sujetos presentan una pérdida transitoria del gusto, que se recupera 3 a 4 meses después de terminado el tratamiento.
La Osteoradionecrosis es una complicación de la radioterapia. Para prevenir su aparición se debe preparar al paciente, antes de iniciar la radioterapia, eliminando todos los focos de infección, realizando tratamiento periodontal si lo requiere, e instruyendo al paciente sobre los procedimientos de higiene bucal. Una vez iniciada la radioterapia se debe evitar cualquier traumatismo de la mucosa. El tratamiento de la Osteoradionecrosis consiste en profilaxis con 2gr. de Amoxicilina, 1 hora antes de la atención, irrigación del hueso afectado con suero fisiológico, y en casos extremos, resección quirúrgica del hueso.
Igualmente, la Quimioterapia significa una serie de riesgos para el paciente por sus efectos sobre los tejidos bucales normales. Puede ocurrir mucositis, xerostomía reversible, a diferencia de la producida por la radioterapia, desórdenes de las ATM’s por el bruxismo de los pacientes producto del estrés; e infecciones virales (CMV) bacterianas y fúngicas (Cándida)
- Antes de comenzar la quimioterapia se debe eliminar todas las infecciones, tratar las caries superficiales, trepanar los dientes con caries profundas y tratar la enfermedad periodontal.
- Es necesario instruir una técnica de cepillado adecuada (mínimo traumatismo a la encía) con un cepillo blando y pastas no abrasivas, con alto contenido de flúor para controlar la aparición de caries.
- Se recomienda colutorios con principios activos que efectivamente participen en el control de la placa bacteriana, como clorhexidina en formulaciones no irritantes; es decir, sin alcohol.
- Durante la quimioterapia, sólo realizar alivio sintomático de la mucositis y la xerostomía y controlar hemorragias espontáneas con gasa, apósitos periodontales o protectores.
- Consultar con el oncólogo ante cualquier intervención dental invasiva, para las cuales se recomienda profilaxis antibiótica si el recuento de leucocitos es <2000/mm3.
- Se debe evitar la anestesia general en caso de anemia grave.
- Después de la quimioterapia, es necesario controlar al paciente hasta que desaparezcan todos los efectos secundarios del tratamiento.
-
Enfermedades Respiratorias
Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
El término
EPOC identifica a pacientes con enfisema (EPOC tipo A) y con bronquitis crónica
(EPOC B) En el enfisema el signo predominante es la disnea. La bronquitis
crónica se caracteriza por tos persistente y productiva, con una duración de no
menos de 3 meses al año, durante 2 años sucesivos. Es multifactorial en su
origen, participa la contaminación ambiental, alergias, infecciones, factores
familiares, pero la causa más importante de EPOC es el tabaco. Es de evolución
lenta y generalmente progresiva, comprometiendo la capacidad ventilatoria
pulmonar, deteriorando la vida activa de la persona y limitando su expectativa
de vida.
El tratamiento farmacológico consiste en broncodilatadores, corticoides y oxigenoterapia. Es necesario precisar que cuando los corticoides son usados por menos de 4 semanas, no se observan efectos tóxicos preocupantes; sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la supresión adrenal, cataratas, osteoporosis o mayor susceptibilidad a las infecciones.
El tratamiento farmacológico consiste en broncodilatadores, corticoides y oxigenoterapia. Es necesario precisar que cuando los corticoides son usados por menos de 4 semanas, no se observan efectos tóxicos preocupantes; sin embargo, su uso prolongado puede llevar a la supresión adrenal, cataratas, osteoporosis o mayor susceptibilidad a las infecciones.
Neumonías
Es una de
las principales causas de muerte en adultos mayores. Se producen por el
desarrollo de gérmenes patógenos dentro del tejido pulmonar, los cuales
alcanzan este sitio por vía hematógena, por difusión del foco infeccioso
contiguo, por la inhalación o por aspiración.
Tuberculosis
Proceso
infeccioso crónico, común en los ancianos. La enfermedad, en la mayor parte de
los casos resulta de la reactivación de un foco latente, pero la infección
primaria también puede ocurrir en el anciano.
La sintomatología puede ser atípica: el paciente puede tener manifestaciones en el aparato respiratorio incluyendo tos, dolor pleurítico y hemoptisis o síntomas generales como fiebre, debilidad, pérdida de peso y anorexia. La terapéutica con drogas usualmente consta de Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida diariamente durante 2 meses, seguidos por Isoniacida y Rifampicina 2 veces por semana, durante 4 meses.
La sintomatología puede ser atípica: el paciente puede tener manifestaciones en el aparato respiratorio incluyendo tos, dolor pleurítico y hemoptisis o síntomas generales como fiebre, debilidad, pérdida de peso y anorexia. La terapéutica con drogas usualmente consta de Isoniacida, Rifampicina y Pirazinamida diariamente durante 2 meses, seguidos por Isoniacida y Rifampicina 2 veces por semana, durante 4 meses.
Consideraciones
Odontológicas:
En todos los
casos de enfermedades respiratorias se recomienda programar sesiones cortas,
con el paciente semisentado, recordando que el spray de la turbina y del
destartrador ultrasónico desencadena accesos de tos. Por esta razón, el
procedimiento se debe interrumpir frecuentemente para permitir que el paciente
recupere el ritmo respiratorio y no se canse; además, el sistema de eyección
debe ser altamente eficiente.
Diabetes Mellitus
La DM
Es un estado de hiperglucemia crónica producido por numerosos factores ambientales y genéticos. La concentración de glucosa en la sangre es regulada por la insulina.
DM tipo 1
Los pacientes requieren de insulina exógena. Se presenta especialmente en menores de 30 años, con una brusca tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metabólica. En teoría, las células b del páncreas son destruidas cuando individuos predispuestos, sufren una infección viral, que induce la producción de anticuerpos anti-islotes.
DM tipo 2
Su comienzo es insidioso y el diagnóstico se hace muchas veces, en exámenes de pesquisa. Estos pacientes tienen trastornos cualitativos y cuantitativos en la secreción de insulina y en su acción periférica, aunque los niveles de insulina sean bajos, normales o altos. La base genética es fuerte. La obesidad es el principal factor desencadenante. La intolerancia a la glucosa puede ser tratada con control de dieta y agentes hipoglicemiantes orales.
Es un estado de hiperglucemia crónica producido por numerosos factores ambientales y genéticos. La concentración de glucosa en la sangre es regulada por la insulina.
DM tipo 1
Los pacientes requieren de insulina exógena. Se presenta especialmente en menores de 30 años, con una brusca tendencia a la cetoacidosis e inestabilidad metabólica. En teoría, las células b del páncreas son destruidas cuando individuos predispuestos, sufren una infección viral, que induce la producción de anticuerpos anti-islotes.
DM tipo 2
Su comienzo es insidioso y el diagnóstico se hace muchas veces, en exámenes de pesquisa. Estos pacientes tienen trastornos cualitativos y cuantitativos en la secreción de insulina y en su acción periférica, aunque los niveles de insulina sean bajos, normales o altos. La base genética es fuerte. La obesidad es el principal factor desencadenante. La intolerancia a la glucosa puede ser tratada con control de dieta y agentes hipoglicemiantes orales.
Consideraciones
Odontológicas:
Todos los
diabéticos deben recibir instrucción de higiene oral y controles periódicos por
parte del Odontólogo, ya que poseen un mayor riesgo que el resto de la
población, de desarrollar periodontitis.
Es recomendable realizar el tratamiento de la infección periodontal en un mínimo de sesiones, complementado con antibióticos sistémicos.
En los casos más severos, el alivio del dolor y la rehabilitación protésica favorecerá el cumplimiento de su esquema de alimentación, el cual es fundamental para la obtención del balance metabólico. Este riguroso esquema de alimentación debe ser considerado en la programación de las sesiones clínicas, ya que la duración del efecto anestésico puede retrasar la colación prevista y si la insulina fue administrada normalmente, se producirá una hipoglucemia, tan perjudicial para el control metabólico como la hiperglicemia. Dado que el ejercicio y el stress tienen efectos glucogenolíticos o hiperglicemiantes, generalmente se recomienda facilitar la atención de los pacientes diabéticos en días y/o horarios especiales.
Es recomendable realizar el tratamiento de la infección periodontal en un mínimo de sesiones, complementado con antibióticos sistémicos.
En los casos más severos, el alivio del dolor y la rehabilitación protésica favorecerá el cumplimiento de su esquema de alimentación, el cual es fundamental para la obtención del balance metabólico. Este riguroso esquema de alimentación debe ser considerado en la programación de las sesiones clínicas, ya que la duración del efecto anestésico puede retrasar la colación prevista y si la insulina fue administrada normalmente, se producirá una hipoglucemia, tan perjudicial para el control metabólico como la hiperglicemia. Dado que el ejercicio y el stress tienen efectos glucogenolíticos o hiperglicemiantes, generalmente se recomienda facilitar la atención de los pacientes diabéticos en días y/o horarios especiales.
ENFERMEDADES
BUCALES MÁS FRECUENTES EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA:
- CARIES RADICULAR:
La caries, aumenta su incidencia en los adultos mayores, sobre todo si se reduce la producción de saliva. Mientras que en las personas de menor edad la localización más frecuente de la caries se encuentra a nivel de las fisuras oclusales y de las áreas interproximales, en el adulto mayor la mayoría de las caries aparecen a nivel radicular. Cuando la caries se produce en esta situación, es muy difícil recuperar la pieza con un empaste, puesto que reaparecerá poco después.
- CARIES RADICULAR:
La caries, aumenta su incidencia en los adultos mayores, sobre todo si se reduce la producción de saliva. Mientras que en las personas de menor edad la localización más frecuente de la caries se encuentra a nivel de las fisuras oclusales y de las áreas interproximales, en el adulto mayor la mayoría de las caries aparecen a nivel radicular. Cuando la caries se produce en esta situación, es muy difícil recuperar la pieza con un empaste, puesto que reaparecerá poco después.
La mayor
incidencia de caries radicular se debe tanto al mayor consumo de azúcar que
suelen realizar los pacientes de edad avanzada, como a la mayor recesión
gingival que presenta este grupo poblacional. Se trata de un área cavitada
o blanda de la raíz del diente, que puede o no afectar el esmalte dentario. Es
debida a la desmineralización producida por ciertos ácidos derivados de
la placa bacteriana. Suele afectar con mayor frecuencia molares inferiores,
seguido de los dientes anteriores y posteriores del maxilar superior.
Recomendaciones para detener el progreso de la caries radicular:
- Control estricto de la dieta, reduciendo la frecuencia y el momento de consumo de azúcar. Así cuanto mas sólido sea el alimento y fuera de las comidas, es más cariogenico.
- Control de la placa bacteriana con una higiene oral adecuada: utilizar cepillos de curvatura bien adaptada a las necesidades y penachos de cerdas centrales más cortas, así como los cepillos eléctricos para la remoción de placa. Debemos cambiar el cepillo cada 3 meses. Cepillarse los dientes durante 3 minutos después de cada comida. El cepillado del dorso lingual ayuda a remover los microorganismos causantes de las caries, disminuyendo la halitosis y mejorando el sentido del gusto.
- Usar antisépticos como la clorhexidina a bajas concentraciones en enjuagues, que reducen la formación de la placa, aunque con los efectos colaterales de la pigmentación y la alteración del gusto. Se pueden usar tanto barnices y geles de alta concentración de clorhexidina como bactericidas.
- Remineralización de la lesión: Se pueden usar tanto los fluoruros tópicos, con distintas presentaciones según la habilidad de cada individuo, como los barnices.
- En los adultos mayores con disminución del flujo salival, habrá que considerar el uso de estimulantes de la salivación, teniendo en cuenta, si se conserva dientes naturales, no usar estimulantes ácidos, para evitar su desmineralización.
Recomendaciones para detener el progreso de la caries radicular:
- Control estricto de la dieta, reduciendo la frecuencia y el momento de consumo de azúcar. Así cuanto mas sólido sea el alimento y fuera de las comidas, es más cariogenico.
- Control de la placa bacteriana con una higiene oral adecuada: utilizar cepillos de curvatura bien adaptada a las necesidades y penachos de cerdas centrales más cortas, así como los cepillos eléctricos para la remoción de placa. Debemos cambiar el cepillo cada 3 meses. Cepillarse los dientes durante 3 minutos después de cada comida. El cepillado del dorso lingual ayuda a remover los microorganismos causantes de las caries, disminuyendo la halitosis y mejorando el sentido del gusto.
- Usar antisépticos como la clorhexidina a bajas concentraciones en enjuagues, que reducen la formación de la placa, aunque con los efectos colaterales de la pigmentación y la alteración del gusto. Se pueden usar tanto barnices y geles de alta concentración de clorhexidina como bactericidas.
- Remineralización de la lesión: Se pueden usar tanto los fluoruros tópicos, con distintas presentaciones según la habilidad de cada individuo, como los barnices.
- En los adultos mayores con disminución del flujo salival, habrá que considerar el uso de estimulantes de la salivación, teniendo en cuenta, si se conserva dientes naturales, no usar estimulantes ácidos, para evitar su desmineralización.
- ENFERMEDAD
PERIODONTAL:
La enfermedad periodontal es una de las enfermedades más frecuentes patologías
del anciano, afectando al 90% de los ancianos que tienen dientes, ya que los
adultos mayores acumulan más placa bacteriana y desarrollan más rápido y de
forma mas grave la gingivitis.
Los más efectivos métodos de control de la enfermedad periodontal son:
- Control de la ingesta de azúcar.
- Eliminación diaria de la placa dental en encías y espacios interdentales. Debe hacerse mediante un adecuado cepillado dental, uso de hilo dental o cepillos interdentales.
Tengamos en cuenta que hay enfermedades que pueden afectar a su destreza manual, como artrosis deformante, temblor, etc. y a veces el anciano no es capaz de hacerlo, por lo que hay que adaptar los instrumentos dentales, por ejemplo agrandar el mango del cepillo o usar cepillo eléctrico. También se recomienda usar enjuagues con antisépticos, como la clorhexidina y pasta dentífrica con flúor.
Los más efectivos métodos de control de la enfermedad periodontal son:
- Control de la ingesta de azúcar.
- Eliminación diaria de la placa dental en encías y espacios interdentales. Debe hacerse mediante un adecuado cepillado dental, uso de hilo dental o cepillos interdentales.
Tengamos en cuenta que hay enfermedades que pueden afectar a su destreza manual, como artrosis deformante, temblor, etc. y a veces el anciano no es capaz de hacerlo, por lo que hay que adaptar los instrumentos dentales, por ejemplo agrandar el mango del cepillo o usar cepillo eléctrico. También se recomienda usar enjuagues con antisépticos, como la clorhexidina y pasta dentífrica con flúor.
A medida que
el paciente va perdiendo sus piezas dentales, el Odontólogo debe intentar
sustituirlos por prótesis, para garantizar una buena función masticatoria,
mantener la altura del hueso alveolar y frenar la aparición de problemas en la
oclusión y en la ATM.
La pérdida gradual de los sus dientes, conlleva cambios en el tono muscular, descenso en la mandíbula, alteración de las relaciones verticales de la cara, crecimiento lingual, así como problemas de aislamiento social, alteración de la masticación, etc.
Todos ellos se agravan a medida que pasa el tiempo sin realizarse su restauración causando la inadecuada retención de la prótesis.
Por otra parte, el uso de prótesis dentales trae consigo otros problemas como el cuidado y conservación de los dientes remanentes de la propia prótesis y su ajuste periódico.
Por lo tanto las prótesis dentales deben considerarse el último tratamiento, intentando conservar los dientes naturales.
Incluso en algunos casos es aconsejable conservar las raíces de los dientes, convenientemente preparadas y colocar una sobre-dentadura.
Cuando esté indicada una dentadura parcial fija, debe siempre elegirse como primera alternativa, pero si el anciano no es capaz de realizar una correcta higiene, entonces conviene una prótesis parcial removible.
La pérdida gradual de los sus dientes, conlleva cambios en el tono muscular, descenso en la mandíbula, alteración de las relaciones verticales de la cara, crecimiento lingual, así como problemas de aislamiento social, alteración de la masticación, etc.
Todos ellos se agravan a medida que pasa el tiempo sin realizarse su restauración causando la inadecuada retención de la prótesis.
Por otra parte, el uso de prótesis dentales trae consigo otros problemas como el cuidado y conservación de los dientes remanentes de la propia prótesis y su ajuste periódico.
Por lo tanto las prótesis dentales deben considerarse el último tratamiento, intentando conservar los dientes naturales.
Incluso en algunos casos es aconsejable conservar las raíces de los dientes, convenientemente preparadas y colocar una sobre-dentadura.
Cuando esté indicada una dentadura parcial fija, debe siempre elegirse como primera alternativa, pero si el anciano no es capaz de realizar una correcta higiene, entonces conviene una prótesis parcial removible.
Consejos
útiles en los portadores de prótesis dentales
Después de
cada comida, el paciente tiene que quitarse la prótesis y lavarla con agua y
jabón, con la ayuda de un cepillo.
Se aconseja que el lavatorio esté con bastante agua, puesto que al tratarse de personas mayores que la mayoría de las veces presentan una coordinación alterada de los movimientos, es más fácil que se les caiga la dentadura. El agua del lavatorio impediría la ruptura de la prótesis.
El paciente portador de prótesis deberá hacerse revisiones periódicas para evaluar el estado de la misma, así como los posibles trastornos que haya podida ocasionar en la cavidad oral (irritación, inflamación, infección)
Se aconseja que el lavatorio esté con bastante agua, puesto que al tratarse de personas mayores que la mayoría de las veces presentan una coordinación alterada de los movimientos, es más fácil que se les caiga la dentadura. El agua del lavatorio impediría la ruptura de la prótesis.
El paciente portador de prótesis deberá hacerse revisiones periódicas para evaluar el estado de la misma, así como los posibles trastornos que haya podida ocasionar en la cavidad oral (irritación, inflamación, infección)
- PATOLOGIA
DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
La perdida
de piezas dentales posteriores no reemplazadas puede provocar una disfunción de
la ATM, siendo característico el chasquido que aparece al cerrar la boca. No
obstante, en los pacientes portadores de prótesis completa, la prevalencia es
mayor.
La artrosis y la artritis reumatoide pueden, aunque es muy infrecuente, afectar a la ATM.
La artrosis y la artritis reumatoide pueden, aunque es muy infrecuente, afectar a la ATM.
- DIENTES
QUEBRADIZOS Y DESGASTADOS
Las piezas dentales se vuelven quebradizos porque al disminuir los vasos
sanguíneos y los nervios de la pulpa, reciben menor aporte nutricional. Las
piezas dentales se desgastan porque el esmalte se adelgaza y deja al
descubierto la dentina, que puede disolverse con los ácidos de la boca.
-
ALTERACIONES DE LA MUCOSA ORAL
- Tanto los
cambios atróficos como la respuesta a varios estímulos (prótesis, tabaco,
alcohol, fármacos, etc.) aumentan considerablemente la variedad de lesiones de la
mucosa oral en el anciano: leucoplasia, candidiasis, xerostomia. La xerostomia,
muy frecuente entre los pacientes geriátricos, provoca sequedad bucal,
dificultad para tragar, ardor lingual, etc.
- La incidencia de Cáncer oral aumenta con la edad. Si la neoplasia está muy extendida puede requerir un tratamiento quirúrgico agresivo que provoque desfiguraciones y dificultad para masticar. La radioterapia, además, disminuye la secreción salival.
- Algunas enfermedades sistémicas (por ejemplo, anemia, diabetes, etc.) pueden acompañarse de inflamación y en consecuencia, reducir la capacidad de curación de las encías.
- Determinados fármacos (por ejemplo, antihipertensivos, antidepresivos o antiparkinsonianos) pueden disminuir la producción de saliva y producir sequedad bucal. Algunas veces también aumentan el riesgo de caries y de enfermedad periodontal, y provocan problemas de anclaje de las prótesis.
- La incidencia de Cáncer oral aumenta con la edad. Si la neoplasia está muy extendida puede requerir un tratamiento quirúrgico agresivo que provoque desfiguraciones y dificultad para masticar. La radioterapia, además, disminuye la secreción salival.
- Algunas enfermedades sistémicas (por ejemplo, anemia, diabetes, etc.) pueden acompañarse de inflamación y en consecuencia, reducir la capacidad de curación de las encías.
- Determinados fármacos (por ejemplo, antihipertensivos, antidepresivos o antiparkinsonianos) pueden disminuir la producción de saliva y producir sequedad bucal. Algunas veces también aumentan el riesgo de caries y de enfermedad periodontal, y provocan problemas de anclaje de las prótesis.
Cuidados
orales
- Cepillado:
Dientes, encías, y lengua deberían cepillarse al menos una vez al día. Se recomienda
usar dentífrico y un cepillo blando. Será más fácil de sujetar si el mango es
más largo.
- Enjuagues bucales: Como consecuencia de una disminución de la secreción salival, las partículas de comida se adhieren más fácilmente en dientes y encías. El enjuague con agua templada sacará estas partículas. Es especialmente importante en personas con dificultades para el cepillado (pero no es un sustituto) Los enjuagues bucales pueden producir irritaciones de los tejidos, debido a que llevan alcohol en su composición. Por este motivo, se deben diluir en agua.
- Limpieza con una gasa: Si resulta imposible que la persona mayor se cepille los dientes o se enjuague la boca, utilizar una gasa humedecida para quitar los restos de comida en dientes y encías.
- Seda dental: Elimina partículas de zonas de difícil acceso para el cepillo (entre los dientes y la línea de las encías) Es difícil de utilizar para aquellas personas con movilidad reducida de las extremidades superiores.
- Enjuagues bucales: Como consecuencia de una disminución de la secreción salival, las partículas de comida se adhieren más fácilmente en dientes y encías. El enjuague con agua templada sacará estas partículas. Es especialmente importante en personas con dificultades para el cepillado (pero no es un sustituto) Los enjuagues bucales pueden producir irritaciones de los tejidos, debido a que llevan alcohol en su composición. Por este motivo, se deben diluir en agua.
- Limpieza con una gasa: Si resulta imposible que la persona mayor se cepille los dientes o se enjuague la boca, utilizar una gasa humedecida para quitar los restos de comida en dientes y encías.
- Seda dental: Elimina partículas de zonas de difícil acceso para el cepillo (entre los dientes y la línea de las encías) Es difícil de utilizar para aquellas personas con movilidad reducida de las extremidades superiores.
Otras ayudas
dentales
- Cepillo
dental eléctrico: Tienen un mango más largo y, además, su movimiento facilita
el cepillado en personas con poca movilidad. Irrigadores de agua: Útiles para
sacar las partículas de entre los dientes y limpiar los espacios
interproximales.
- Cepillo
ínter proximal: Para limpiar los espacios ínter proximales, que aumentan de
tamaño con el paso de los años debido a la recesión gingival, lo que facilita
la acumulación de restos de alimentos.
- Lubricante oral: La glicerina aromatizada con limón puede producir un efecto lubrificante. Son útiles para aliviar la irritación producida por las prótesis dentales y, sobre todo, en las personas con problemas de boca seca.
- Lubricante oral: La glicerina aromatizada con limón puede producir un efecto lubrificante. Son útiles para aliviar la irritación producida por las prótesis dentales y, sobre todo, en las personas con problemas de boca seca.
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SERVICIOS
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PROGRAMA
DE PRÓTESIS SOCIAL
A modo de
informar, para solicitar el Programa de Prótesis Dental, se elabora el
siguiente instructivo:
El pedido del Móvil, se realiza mediante nota dirigida al Director Provincial de Salud Bucal. Dr. Néstor Abel, Chudnovsky.
Recibido el pedido, se le envía por mail el modelo del Convenio, modelo de Encuesta Social y el listado de insumos necesarios para la confección de cien (100) prótesis de acrílico.
Se procede a firmar el Convenio entre la Municipalidad y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
El Municipio se encargará de:
El pedido del Móvil, se realiza mediante nota dirigida al Director Provincial de Salud Bucal. Dr. Néstor Abel, Chudnovsky.
Recibido el pedido, se le envía por mail el modelo del Convenio, modelo de Encuesta Social y el listado de insumos necesarios para la confección de cien (100) prótesis de acrílico.
Se procede a firmar el Convenio entre la Municipalidad y el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires.
El Municipio se encargará de:
Seleccionar
a los beneficiarios del Programa, realizado a través de los Asistentes Sociales
del Municipio por encuesta Social del Programa.
Preparar la boca de los beneficiarios, por medio de los Odontólogos del Municipio, a fin de recibir la prótesis total o parcial correspondiente.
Disponer de los insumos necesarios para la confección de las prótesis convenidas.
Solventar el alojamiento y la comida de los Protésicos Dentales a cargo del móvil.
Preparar la boca de los beneficiarios, por medio de los Odontólogos del Municipio, a fin de recibir la prótesis total o parcial correspondiente.
Disponer de los insumos necesarios para la confección de las prótesis convenidas.
Solventar el alojamiento y la comida de los Protésicos Dentales a cargo del móvil.
El
Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires aportará:
Enviar la
Clínica de Prótesis Dental equipada. (Según lista de espera)
Protésicos Dentales a cargo del Móvil.
Encuesta Social.
Confección de la cantidad de prótesis preestablecidas en el convenio.
Protésicos Dentales a cargo del Móvil.
Encuesta Social.
Confección de la cantidad de prótesis preestablecidas en el convenio.
contextualización del campo profesional del protesico dental
EL SISTEMA DE SALUD EN ARGENTINA
El sistema de salud en Argentina tiene
las características propias de un país federal, dónde las jurisdicciones
provinciales conservaron las atribuciones correspondientes a la rectoría y
atención de salud en su territorio.
El sistema está compuesto por tres
sub-sectores: público, privado y de la seguridad social. Los dos últimos
sub-sectores están muy relacionados entre sí, dado el alto grado de
contratación de servicios de salud que hacen las instituciones responsables de
la gestión de la seguridad social (Obras Sociales) con prestadores privados de
servicios de salud de diferente tipo y tamaño.
A lo largo de su historia, el sistema
de salud se fue estructurando con defectos de eficiencia y equidad. La
heterogénea oferta de coberturas afecta a los 24 sistemas públicos
provinciales, cerca de 300 Obras Sociales Nacionales, 24 Obras Sociales
Provinciales, varias decenas de sistemas de medicina prepaga, seguros privados
de salud y gran cantidad de mutuales, además del Instituto Nacional de
Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, habitualmente identificado
bajo la sigla PAMI. Desde 1993 se introdujo la “libre elección” de Obras
Sociales Nacionales por parte de los trabajadores vinculados a ese Régimen, en
el marco de un proceso de “desregulación” y búsqueda de eficiencia en el mismo.
La fragmentación y falta de coordinación y articulación de este conjunto de
instituciones, ha limitado la conformación de un sistema de salud solidario,
eficiente y universal. La seguridad social, de esta manera, se gestiona por
instituciones sumamente heterogéneas en cuanto a tipo de población que agrupan,
cobertura que brindan, recursos financieros por afiliado, modalidades de
operación y redes de servicios de salud que contratan para atender a sus
afiliados.
Datos extraídos de:
Organización Panamericana de la Salud.
La Salud en las Américas 2007. Washington: OPS,
2006.
contextualización del campo profesional del protésico dental
SISTEMA DE SALUD
EL HOSPITAL
El Hospital es el centro de referencia que debe recibir los
pacientes cuyos problemas no han podido resolverse en los niveles inferiores de
atención. Su propósito fundamental está dirigido a la recuperación de la salud
y en ello se comprometen todos los esfuerzos administrativos,
técnicos-científicos, y de investigación.
La OMS define al Hospital como “Una parte integrante de la
organización médico-social, cuya finalidad es la de proporcionar a la población
la atención médica completa tanto preventiva como curativa y cuyo servicio debe
incluir también a la familia y al hogar”
Además el Hospital es un centro de preparación y
adiestramiento para el personal que trabaja en salud y un campo de
investigación.
El hospital es solo una de las organizaciones que
intervienen en el resguardo de la salud de la población, participa
conjuntamente con el Estado, y muchos otros sectores y actores que suelen tener
intereses y miradas diferentes sobre el problema de la salud.-Todos conforman
el SISTEMA DE SALUD.
(Se entiende por sistema al conjunto de elementos
interrelacionados entre si. Pueden ser abiertos, lo que amplia su relación al
contexto en el que se encuentran)
Salud: Para la OMS ( 1946) es el estado de completo
bienestar físico, psíquico y social. Es por lo tanto mucho más que la ausencia
de enfermedad. La vivienda, la alimentación, el medio ambiente, todos son
factores que contribuyen a la salud de la población, de aquí su importancia.
Estado de salud de la población : Constituye una dimensión
de la calidad de vida de los pueblos.
El sistema de salud : Puede definirse como la respuesta
social organizada para los problemas de salud. Hace alusión a un conjunto de
actores y acciones más abarcativo que el sistema de atención médica.
Política de salud: El Estado interviene en el sistema de
salud mediante la formulación de políticas. Son definiciones respecto de las
prioridades que establece y del rol que ha de jugar en la salud. A partir de
ello la salud se convierte en una cuestión pública, definiendo derechos y
deberes- Implica la definición de la salud como problema público. Se originan
en la identificación de problemas en el estado de salud
(enfermedades, índices de crecimiento, envejecimiento-)
Formular políticas significa identificar alternativas para las líneas de
acción, dividir las tareas y articular los recursos entre todos los sectores y
actores.
En Argentina las políticas de salud surgen alrededor de los
años ´50 Anteriormente el estado no intervenía de manera significativa en la
atención de la salud.
FUNCIONES DE LA SALUD PÚBLICA
La salud Pública incluye el conjunto de conocimientos y de
acciones que de manera organizada lleva adelante la comunidad para prevenir
enfermedades, mejorar la calidad de vida y fomentar la salud. De todos modos el
concepto de salud pública es más importante por las funciones que cumple que
por lo que la define.
Según la OMS y la OPS, Son funciones esenciales de la Salud
Pública:
- - El monitoreo y análisis de la situación de salud.
- - La investigación y el control de riesgos de salud.
- - La vigilancia de la salud pública
- - Garantizar la participación social
- - Planificar y capacitar en gestión de salud
- - Asegurar la calidad de los servicios.
- - Reducir el impacto de las emergencias y los desastres en salud.
Son funciones específicas del estado en lo que concierne a
la salud pública:
-Conducir y esto incluye definir las prioridades y los
objetivos de cada sector
-Regular el funcionamiento del sistema, es decir “definir
reglas de juego”
-Vigilar que se cumplan los programas.
Propósitos del sistema de salud:
No todos los sistemas de salud tienen las mismas
características, en principio se diferencian por como estén presentes en cada
uno, una serie de principios (valores sociales y políticos) Estos principios
son: Equidad, Calidad, Universalidad, Aumento de Vida saludable.
- Equidad: Garantiza que independientemente de dónde y cómo hayamos nacido, de nuestra biología y ocupación, todos alcancemos niveles de cantidad y calidad de vida homogéneos y aceptables. Es muy difícil alcanzar al equidad plena, por ello se dice que este principio debe estar orientado a “reducir al máximo posible la inequidad”
- Calidad : Define la medida en que los servicios mejoran la salud, son algunas parámetros de calidad: la puntualidad, la prontitud de la atención, la efectividad de los tratamientos; las condiciones físicas de las instalaciones; la capacidad profesional, la calidez en el trato del paciente y su familia.
- Universalidad : Garantiza que todas las personas independientemente de su situación socio-económica, accedan a la salud. Es un concepto inclusivo del sistema de salud.
- Calidad de vida-vida saludable: Significa agregar años de vida y vida a los años.
Todo sistema de salud tiene un modelo de gestión, un modelo
de financiación y un modelo de atención.
- Modelo de gestión : Define que hacer, en el campo de la salud, son las políticas de salud del Estado, Se definen las prioridades, los valores que guiaran al sistema; las funciones que asume el Estado- Que se debe informar a la población, si se proveerán servicion de manera directa etc.
- Modelo de financiación : Es el componente económico del sistema, define cuanto se debe gastar en salud, de donde provienen los recursos, como se asignan.
- Modelo de Atención: Es el componente asistencial, define le tipo de prestaciones que se brindarán a la población (ej. medicamentos para el sida etc.) a quien se darán estas prestaciones? En que lugares y de que manera se prestaran los servicios.
Según el modelo de Financiación se pueden reconocer
diferentes modelos de sistema de salud:
- Modelo Universalista (Beveridge) Tiene financiación pública con recursos provenientes de impuestos y acceso universal a los servicios que suministran los proveedores públicos El Estado tiene la responsabilidad de la conducción y gestión del sistema de salud. Este modelo garantiza en alto grado la equidad y universalidad al igual que contribuye a aumentar la vida saludable pero no siempre brinda servicios de calidad.
- Modelo del seguro social (Alemania) Se caracteriza por que el estado tiene menos presencia. La gestión es descentralizad y la organización se basa en la regulación, no en la planificación. Se financia por aportes y contribuciones obligatorias de empresarios y trabajadores. Al gestión de recursos y la organización del sistema de salud están a cargo de entidades no gubernamentales que contratan servicios con proveedores públicos o privados-Solo cubren a los aportantes y a su grupo familiar. Al igual que el universalista tiende a ser muy equitativo, universal y mejora la calidad de vida, pero es variable al calidad de atención.
- Seguros Privados: Ausencia del sector público, el Estado non interviene en la regulación, La organización está fragmentada, cada prestador tiene libertad para contratar y organizarse libremente-tendencia a revertirlo- Es el modelo que existe en EEUU donde se registran alrededor de 1500 seguros privados de salud. En este modelo son bajas la Equidad y la Universalidad, no evalúa la calidad del servicio y es mediana la contribución a la vida saludable ya que solo la tienen quienes pueden pagarla.
- Asistencialista: Es propio de concepción liberal-que plantea la no intervención del Estado, la salud no es entendida como un derecho sino como una obligación de los ciudadanos, cada uno se ocupa de su salud. El Estado solo asiste a personas incapaces de asumir la responsabilidad de cuidar su salud, Por definición son acciones limitadas en variedad y cantidad. Este modelo contribuye relativamente a la equidad, la universalidad y al aumento de vida saludable, es heterogénea la calidad de servicios
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