martes, 19 de junio de 2012

PROTESIS FIJA I

Es de vital importancia para el odontólogo lograr una adecuada interrelación entre la prótesis a instalar y el periodonto, de tal manera que siempre se mantenga la salud periodontal durante y después al tratamiento rehabilitador.
Se requiere entre otras aspectos para preservar la salud periodontal, que la prótesis posea contornos anatómicos adecuados, textura superficial lisa (superficie bien pulida) y una exactitud de adaptación cervical dentro de los límites considerados clínicamente aceptables. Para lograr esto último es necesario conocer la importancia del sellado marginal así como aspectos sobre la línea de terminación.

SELLADO MARGINAL.

Se define ajuste o sellado marginal en prótesis fija como la exactitud con la que encaja una restauración sobre una línea de terminación, previamente tallada en la porción cervical de la corona dentaria.
El ajuste marginal es uno de los criterios más importantes para el éxito a largo plazo de las restauraciones de prótesis fija, siendo ampliamente investigado en la literatura. Así discrepancias marginales entre 80 y 120 µm (según Saito) se consideran clínicamente aceptables en relación a la longevidad de las restauraciones, el cierre hermético se logrará al usar el cemento, el cual, rellenará todos los pequeños espacios que hubiera entre la superficie de la restauración y la pieza preparada. El desajuste de las restauraciones de prótesis fija puede afectar a los tejidos adyacentes, la formación de caries en el margen o la disolución del agente cementante.
El ajuste marginal, tiene una gran importancia clínica, ya que la existencia de desajustes en las restauraciones de prótesis fija, son los responsables de una serie de alteraciones que van a conducir a su fracaso. Estas alteraciones pueden afectar la pieza (caries, pulpitis, necrosis e incluso la fractura del diente restaurado), así como también a nivel periodontal: gingivitis, recesiones gingivales, bolsas periodontales o pérdida de hueso alveolar. La caries una causa frecuente de fracaso de las restauraciones de prótesis fija, recordemos que un Streptococus mide 0.5 µm, por lo cual, una falta de sellado provocaría una colonización bacteriana.

LÍNEAS DE TERMINACIÓN.

Se denomina línea de terminación a la configuración del margen de las preparaciones el
cual, delimita diente sano del preparado.
La configuración del margen gingival se ha ido modificando según las exigencias de resistencia de los materiales, estética, estructuras dentarias y periodentarias, etc. Durante la preparación de la línea de terminación han de perseguirse una serie de objetivos que aseguran la durabilidad de la restauración. Dichos objetivos están encaminados a la obtención de una correcta adaptación marginal.
Los objetivos que debe cumplir un correcto diseño marginal son los siguientes:
- Remoción de la caries a ese nivel.
- Fácil preparación.
- Fácil identificación en la impresión y en el troquel de trabajo.
- Proporcionar el suficiente volumen al material de restauración.
- Proporcionar suficiente resistencia para soportar la deformación durante la función.
- Ser regular y liso.
- No dejar prismas de esmalte sin soporte.
- Ser lo mas conservador posible con la estructura dentaria.

LOCALIZACIÓN DE LA TERMINACIÓN MARGINAL:
Históricamente la localización más deseable para el margen gingival ha sido debatida, pero la mayor parte de los autores están a favor de la ubicación supra o yuxtagingival. Algunos autores consideran que la ubicación subgingival del margen es nociva para la salud gingival, pero otros consideran que es compatible con la salud gingival cuando está correctamente realizado y que los problemas de gingivitis y de enfermedad periodontal asociados a restauraciones son debidos más a un inadecuado contorno que a defectos marginales.


Supragingival: Ubicada a 1 o 2 mm por encima del margen gingival
Ubicación que trae ventajas tanto al paciente (higiene) como al odontólogo (facilidad en el tallado, en la confección del provisional, en la toma de impresión y en la cementación provisional y definitiva).(A)




Gingival: Ubicada a nivel del margen gingival (B)



Intrasulcular: Ubicada hasta 0.5 mm en el interior del surco gingival .
Ubicación que logra efecto estético en coronas mixtas, pero dificulta la higiene y procedimientos ya mencionados.(c)

Subsulcular: Ubicación iatrogénica por debajo del surco gingival a nivel de las inserciones epiteliales y conjuntivales .

 

 

TIPOS DE LÍNEAS DE TERMINACIÓN.









1.- Hombro: Se prepara con diamantado cilíndrico punta plana.







2.-Hombro biselado: Para preparar el hombro igual que el anterior, y para el biselado se utiliza un diamantado punta de lápiz (otra opción para biselado es con un diamantado de fisura).














3.-Chánfer: Se prepara con diamantado cilíndrico punta redonda.














4.-Chánfer biselado: Cilíndrico punta redonda + diamantado punta de lápiz.

















5.- Filo de cuchillo:Diamantado troncocónico delgada.









INDICACIONES CORONAS JACKET.
 
Se emplea el hombro recto ya que proporciona una adecuada resistencia a la fractura a la porcelana, así como un buen acabado estético debido a que habrá buen grosor del material.
La localización siempre será Supragingival no sólo por que permite al paciente una mejor higiene, sino por que es conveniente evitar la humedad al cementar este tipo de corona (se utiliza cemento resinoso), además siendo Supragingival logramos dar un efecto estético adecuado realizando un pincelado sobre el margen al momento de cementar de tal manera que volvemos invisible el límite corona – restauración gracias al cemento dual.
Con la introducción de las nuevas porcelanas de elevada resistencia y baja o nula contracción no hay unanimidad entre los autores. Así algunos son partidarios de seguir utilizando el hombro recto. Otros autores defienden el chánfer pues consideran que es menos agresiva que el hombro y se consiguen ajustes marginales adecuados.
Finalmente son muchos también los autores que defienden el hombro redondeado.

CORONAS METAL CERÁMICAS.
Existe discrepancia respecto a la línea de terminación idónea para este tipo de restauraciones. Si bien es cierto, muchos autores se inclinan por el uso del chánfer para este tipo de restauración, proponemos dos opciones:
a) Hombro biselado (todo el contorno)
Fundamentado en el hecho de que este material requerir grosor adecuado para lograr estética y resistencia a las fuerzas oclusales, por ellos en todo el contorno; además de que las partículas de porcelana la ser cúbicas se acomodan mejor en una línea con forma cúbica
b) Hombro biselado (Vestibular) y Chánfer (proximal, palatino/lingual)
Fundamentado el uso del hombro por la misma razón (grosor del material) pero sólo en vestibular, siendo proximal una transición entre hombro y chánfer, esto para preservar estructura dentaria ya que esta línea requiere menor desgaste de la pieza y por que a nivel palatino/lingual el margen de la restauración es metálico.

Planteamos que la localización sea Intrasulcular solamente en caras vestibulares de piezas que tengan el requerimiento estético al preparar coronas mixtas (esconder la traslucidez metálica a nivel cervical), es decir, en piezas del sector antero superior o que sean muy visibles al hablar o sonreir (premolares o molares superiores)
En lo posible, realizar localizaciones supragingivales si no hay exigencia estética, en piezas premolares y molares superiores así como en piezas inferiores, por las ventajas ya mencionadas sobre esta localización
¿Por qué hacer biselado?
Uno de los objetivos de la línea de terminación es obtener un sellado con una línea de cemento mínima para ello tenemos en cuenta ninguna línea de terminado logra un perfecto cierre hermético con la superficie dentaria, de tal manera que hay una discrepancia o mínimo espacio entre ambos y ese espacio se puede reducir reduciendo el ángulo de contacto, sabemos que cuanto menor es el ángulo formado entre la superficie cervical de la preparación y la superficie de la restauración, será menor la abertura marginal para la misma cantidad de asentamiento; por ello una terminación tipo hombro o escalón con sus 90° de ángulo presenta una gran discrepancia entre ambas superficies a la cual podremos mejorar si reducimos el ángulo de contacto a 45° biselando dicha terminación, en este sentido, es muy necesario biselar si es que dicho hombro fuera preparado a nivel Intrasulcular, ya que dentro del surco gingival la higiene no es muy buena y adicionalmente existes enzimas que podrían provocar con el tiempo la disolución del cemento.
Este biselado se ubica en el interior del surco gingival hasta una profundidad de 0.5 mm.

CORONAS VENEER.
Este tipo de corona mixta requiere preparar chánfer biselado por vestibular y chánfer en caras proximales, palatino/lingual.
Usualmente, al ser utilizada con frentes estéticos de materiales plásticos diferentes a la porcelana (cerómeros, polímeros vítreos, acrílicos termopolimerizados), es conveniente que la terminación tenga un chánfer ya que dichos materiales poseen partículas esféricas y ellas se adaptan mejor a la forma circunferencial del chánfer, además estos materiales tienen un adecuado modulo de elasticidad así que pueden soportar las fuerzas sin requerir mucho grosor de material, esto a diferencia de la porcelana.
La localización para estos márgenes se fundamenta de la misma manera que en las coronas metal cerámicas

CORONAS METÁLICAS.
Durante muchos años se utilizó el filo de cuchillo como línea de terminación idónea para este tipo de restauraciones, hecho que tiene su explicación dado que las restauraciones eran de oro y se podían bruñir. Actualmente esta línea de terminación está totalmente desaconsejada por todos los autores ya que en la actualidad se emplean aleaciones de una dureza superior al oro y de imposible bruñido, lo que haría que sistemáticamente se obtuvieran restauraciones sobrecontorneadas y con deficiente sellado marginal si se emplease esta línea de terminación.
Hoy día la terminación que ofrece mejores sellados marginales para las coronas metálicas es el chánfer.
La localización siempre es Supragingival.

CANTIDADES DE DESGASTE EN TALLADOS PARA PROTESIS FIJA

Corona Jacket (Porcelana convencional).tecnicodelaboratoridental.blogspot.comRequiere de 1.5 (piezas de menor volumen) a 2mm (piezas de mayor volumen) de desgaste, en todas las superficies de las piezas para dar a la restauración suficiente solidez frente a las fuerzas. Otros materiales como el cerómero requieren menor desgaste.


Corona Metal Cerámica.

http://tecnicodelaboratoriodental.blogspot.com 

Requiere al igual que la anterior 1.5 (piezas de menor volumen) a 2mm (piezas de mayor volumen) de desgaste.

 

Corona Metal Cerámica.

http://tecnicodelaboratoriodental.blogspot.com 

Requiere al igual que la anterior 1.5 (piezas de menor volumen) a 2mm (piezas de mayor volumen) de desgaste.

Corona Veneer.

http://tecnicodelaboratoriodental.blogspot.com 





Restauración mixta que posee cara vestibular con una subestructura metálica y encima de ella el material estético, las demás caras poseen solo metal de tal manera que sólo se realizan desgastes mínimos.
La reducción de la cara vestibular es de 1.5 mm en piezas de menor volumen y 2mm en piezas de mayor volumen.
La cúspide guía, las caras proximales y la cara palatino/lingual se reducen 1 mm.
En una pieza antero superior: la cara vestibular igual a lo ya descrito, el borde incisal y la fosa palatina requiere 1.5 mm de desgaste, las demás superficies (palatino axial, proximales) solo 1 mm

En una pieza ántero inferior, el borde incisal 1.5 mm, la fosa al no recibir fuerzas solo se reduce 1mm, las demás superficies se reducen igual a lo ya descrito .

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